Anevrismul de aorta – anevrismul aortic – generalitati.
Exista boli care apar in organismul nostru fara sa ne dam seama. Ele evolueaza in saptamani, luni, ani, fara nici un simptom pana cand devin mortale. Anevrismul de aorta este o asemenea boala.
Anevrismul de aorta este o boala destul de raspandita la persoanele in varsta insa foarte putin cunoscuta.
Anevrismul de aorta este o balonizare a arterei principale a organismului. Artera se dilata treptat pana cand se rupe si pacientul moare daca nu este tratat la timp. Daca insa anevrismul este operat inainte de a se rupe sau daca anevrismul s-a rupt si pacientul ajunge intr-un timp foarte scurt intr-un centru medical specializat, atunci pacientul are sanse maxime de supravietuire.
Aceasta boala este perfect tratabila chirurgical.
Cuvantul anevrism provine din grecescul anevrisma – dilatare.
Cuvantul aorta provine de la agatatoare sau curea de umar, grecii observand ca inima este sustinuta in torace de aceasta artera pe care au denumit-o aorta.
Asadar, aorta este principala artera a organismului care porneste de la inima, strabate toracele si abdomenul si se bifurca in partea de jos a abdomenului in doua artere, numite artere iliace, care au rolul de a hrani cu sange membrele inferioare (picioarele). Din aorta pornesc toate arterele care vascularizeaza (hranesc cu sange arterial) capul, gatul si organele intraabdominale (ficat, rinichi, intestine etc).
Din anumite cauze inca incomplet cunoscute, peretii aortei se pot slabi la nivelul unui anumit segment, determinand cresterea in diametru a aortei, balonizarea sa. Apare astfel anevrismul de aorta sau anevrismul aortic.
Cu cat diametrul aortei anevrismale (dialtate) in raport cu diametrul aortei normale este mai mare, cu atat riscul rupturii (exploziei) acesteia este mai mare.
Cand spunem ca avem de-a face cu un anevrism de aorta?
Atunci cand diametrul dilatatiei aortice are un diametru cu cel putin 50% mai mare decat diametrul normal al acelei persoane, in general cand diametrul dilatatiei aortice este mai mare de 3 cm.
Care este diametrul normal al aortei abdominale?
Exista cateva studii care arata o corelatie intre suprafata corpului, varsta si sex. Anumite nomograme pot calcula diametrul normal al unei persoane de o anumita varsta si cu o anumita suprafata corporala. (Sonesson B, Lanne T, Hansen F, Sandgren T. Infrarenal aortic diameter in the healthy person. Eur J Vasc Surg 1994;8:89-95.)
Aorta este impartita in mai multe segmente:
Aorta toracica – partea aortei situata in torace; aceasta la randul ei este impartita in:
- Aorta toracica ascendenta – segmentul de aorta care porneste de la nivelul inimii (de la nivelul valvei aortice cardiace) pana la nivelul originii vaselor care vascularizeaza (hranesc) capul, gatul si membrele superioare.
- Crosa aortica – segmentul de aorta de la nivelul caruia pornesc vasele care vascularizeaza capul, gatul si membrele superioare
- Aorta toracica descendenta – situata intra crosa aortica si aorta abdominala.
Aorta abdominala – partea aortei situata in abdomen; aceasta la randul ei este impartita in:
- Aorta suprarenala – situata intre segmentul inferior al aortei toracice si originea arterelor renala – artere care hranesc rinichii
- Aorta infrarenala – situata intre originile arterelor renale si originile celor doua artere iliace (care vascularizeaza membrele inferioare si pelvisul).
In functie de segmentul de aorta dilatat, anevrismele pot fi:
- Anevrism de aorta toracica ascendenta
- Anevrism de crosa aortica
- Anevrism de aorta toracica descendenta
- Anevrism de aorta abdominala suprarenala
- Anevrism de aorta abdominala infrarenala
Daca segmentul de aorta dilatata cuprinde portiunea toracica si abdominala a aortei, atunci anevrismul de aorta este anevrism toraco-abdominal.
Anevrismul de aorta poate avea:
- o forma de fus (sau minge de rugby) – anevrism fusiform sau
- o forma sferica (minge de fotbal – blister aortic aneurysm) – anevrism sacular.
Riscul de rupere al anevrismelor saculare este considerabil mai mare comparativ cu cele fusiforme, chiar la diametre mai mici de 5 cm.
Anevrismele de aorta pot fi:
- intacte - cand nu exista nici o bresa sau ruptura in peretele arterial anevrismal - sau
- rupte - cand s-a produs o ruptura sau fisura in peretele dilatat anevrismal.
Daca ruptura din peretele anevrismal este mica si sangele iese treptat din lumenul circulant, atunci se pot produce cheaguri de sange care impiedica iesirea brusca a sangelui din aorta, prevenind astfel socul circulator si decesul imediat al pacientului. Apare astfel un ragaz important care poate permite pacientului sa ajunga intr-un centru medical specializat si sa fie operat de urgenta.
Deobicei in momentul fisurarii sau ruperii anevrismului, pacientul are o durere (uneori destul de intensa) in regiunea lombara sau abdominala, suficienta pentru a-l determina sa se prezinte la medic.
O situatie particulara, dar destul de raspandita, este cea a pacientilor cu discopatii lombare cunoscute dar care au si un anevrism de aorta de care nu stiu (nediagnosticat). In aceste cazuri aparitia durerii determinata de ruptura sau fisurarea anevrismului poate fi confundata cu durerea determinata de discopatie, pacientul amanand astfel prezentarea la medic. Aceasta confuzie poate duce la nediagnosticarea anevrismului de aorta si ratarea momentului operator optim.
Anevrism de aorta abdominala – anevrismul aortic abdominal – incidenta
Anevrismul de aorta abdominala nu are o incidenta cunoscuta exact. Exista anumite studii facute in Marea Britanie, Danemarca, Australia, care arata o incidenta a anevrismului de aorta abdominala intre 4% si 9 % la pacientii de peste 55 de ani – ceea ce inseamna ca din 100 de persoane cu varsta de peste 55 de ani intre 4 si 9 persoane au anevrism de aorta abdominala.
Majoritatea din acestia nu au nici un simptom si nu stiu ca au un anevrism aortic. Dintre aceste persoane doar o parte au un anevrism de aorta care sa necesite interventie chirurgicala (adica un anevrism cu diametru de peste 5,5 cm), celelalte persoane cu un anevrism cu diametru sub 5 cm vor trebui urmarite pana cand anevrismul va ajunge la o dimensiune cu indicatie de interventie chirurgicala.
S-a constatat deasemeni ca anevrismul aortic apare de 3 pana la 7 ori mai des la barbati decat la femei.
Anevrism de aorta abdominala rupt
Anevrismul aortic evolueaza in mod natural spre ruptura prin cresterea diametrului acestuia. In momentul in care diametrul arterei dilatate anevrismal se mareste, se produce o crestere a presiunii parietale, si daca peretele arterial nu este suficient de puternic, anevrismul arterial se rupe.
Daca anevrismul este descoperit inaintea rupturii sale, sansele ca pacientul sa supravietuieasca operatiei sunt de peste 95%, in timp ce in cazul unui nevrism rupt, sansele de supravietuire dupa operatie scad dramatic, in unele cazuri ajungand la aproape 20%.
Ruptura anevrismului de aorta se poate produce in cavitatea peritoneala si astfel sangele din tot arborele circulator este extravazat in cateva minute in peritoneu determinand o durere abdominala puternica, soc circulator si deces in cateva minute pana la cateva ore daca pacientul nu ajunge intr-o unitate spitaliceasca dedicata tratamentului anevrismului de aorta rupt.
Daca ruptura anevrismului se produce in retroperitoneu, pacientul poate prezenta dureri intense de spate care pot fi confundate cu durerile unei discopatii lombare. In aceste cazuri insa hemoragia poate fi oprita de tesuturile din jurul anevrismului si pacientul poate ajunge sa fie operat.
Ruptura anevrismului se poate produce in intestine (stomac, duoden) si atunci pacientul poate prezenta scaune cu sange, melena si afectiunea poate fi confundata cu o boala digestiva.
In cazul in care ruptura anevrismului de aorta abdominala se produce la nivelul venei cave inferioare, poate apare o fistula arteriovenoasa importanta care determina aparitia uneor semne de insuficienta cardiaca si astfel pacientul cu anevrism rupt poate fi confundat cu un pacient care are un infarct miocardic.
Toate aceste situatii trebuie lamurite intr-un timp cat mai scurt in asa fel incat pacientul sa poata fi operat intr-un timp optim inaintea producerii unor degradari ireversibile.
Anevrismul aortic - screening
Cum stim ca avem un anevrism aortic?
Facand o simpla ecografie abdominala cu viza pe aorta.
Astfel, programul de screening (de depistare precoce) a anevrismului de aorta la persoanele de peste 65 de ani are un rol foarte important in scaderea ratei de deces prin anevrism rupt de aorta.
Exista anumite tari in care dupa varsta de 65 de ani toate persoanele sunt obligate sa faca o ecografie abdominala pentru a depista din timp prezenta unui anevrism de aorta (screening-ul pentru anevrismul de aorta).
Datorita absentei programului de depistare precoce a anevrismului aortic, in Romania nu avem un tablou exact al incidentei anevrismului de aorta, multe dintre persoanele cu anevrism de aorta rupt putand muri inainte sa poata fi operate intr-un centru specializat.
Anevrism de aorta – anevrism aortic – cauze
Cauzele aparitiei anevrismului de aorta nu sunt complet cunoscute. Cercetari recente au scos la iveala faptul ca prezenta alelei rs7025486[A] este asociata cu un risc crescut de dezvoltare a unui anevrism de aorta. Deasemeni persoanele ale caror rude au avut un anevrism de aorta, au un risc mai mare de a dezvolta si ele un anevrism. (Management of Abdominal Aortic Aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery)
Fumatul, hipertensiunea, obezitatea, diabetul, ateroscleroza sunt factori de risc pentru aparitia anevrismului aortic abdominal.
Sifilisul era o cauza destul de intalnita la inceputul secolului si determina in special aparitia anevrismelor aortice toracice. Clamidia poate fi o alta cauza de aparitie a anevrismelor de aorta. Boli de colagen precum sindromul Ehlers Danlos, sindromul Marfan determina si ele aparitia anevrismelor aortice.
Anevrism de aorta abdominala - simptome
Anevrismul de aorta poate fi fara nici un simptom pana in momentul rupturii. In alte cazuri pot exista o serie de simptome nespecifice care pot fi confundate cu simptomele altor boli (dureri abdominale, dureri lombare, constipatie etc) (vezi Simptome anevrism de aorta abdominala)
Diagnosticul anevrismului de aorta
Diagnosticul anevrismului de aorta abdominala este pus pe baza unei ecografii abdominale, a unui angioCT sau angioRMN. In anumite cazuri speciale este necesara angiografia digitala cu substractie (vezi Diagnosticul anevrismului de aorta).
Tratamentul anevrismului de aorta abdominala
Tratamentul anevrismului de aorta abdominala este chirurgical si endovascular. Contact Dr. Rafael Halpern, Bucuresti, Tel: 0740.195.363 pentru alegerea celei mai bune metode de tratament. Rata de succes in cazul anevrismelor aortice abdominale nerupte se apropie de 98% (vezi Tratamentul endovascular al anevrismului de aorta si Tratamentul chirurgical al anevrismului de aorta).
Tratamentul endovascular al anevrismului de aorta
Principiile de tratament pentru anevrismul de aorta sunt:
- excluderea din circulatie a zonei de aorta anevrismala
- mentinerea perfuziei organelor dupa excluderea anevrismului de aorta.
Tratamentul endovascular indeplineste ambele principii de mai sus. Tratamentul endovascular al anevrismului de aorta consta in introducerea in interiorul anevrismului aortic pe cale intraarteriala, de la nivel inghinal, a unui tub de material sintetic numit endograft.
Endograftul are doua posibilitati de fixare:
- deasupra si dedesubtul anevrismului de aorta in zone de artera nedilatata cu ajutorul unor mici carlige metalice fixate de tubul sintetic (majoritatea tehnicilor endovasculare si a endografturilor folosesc aceasta procedura).
- la nivelul sacului anevrismal aortic (endograftul Nellix - Endologix – device in stadiu investigational, neaprobat inca de FDA dar disponibil in Europa).
Endograftul aortic Nellix produs de Endologix este compus din doua tuburi sintetice de care sunt fixate la exterior doi saci expandabili. Dupa fixarea in pozitie, sacii expandabili sunt umpluti prin injectare cu un polimer. Dupa patrunderea polimerului in interiorul sacilor exteriori, acestia se muleaza perfect pe interiorul anevrismului, determinand excluderea din circulatie a anevrismului si fixarea endograftului. In acelasi timp este impiedicat sangele sa reflueze prin originile arterelor lombare si arterei mezenterice inferioare. Acest tip de endograft poate fi folosit cu usurinta in tehnica „horn” utilizata in tratamentul anevrismelor aortice juxta si suprarenale, dar si in tratamentul anevrismelor de aorta rupte.
In procesul de fixare a endograftului si de excludere a anevrismului aortic, originile diferitelor artere pot fi obliterate (astupate).
Acest lucru poate avea un efect pozitiv, pentru ca sacul anevrismal aortic nu mai este alimentat retrograd de la nivelul arterelor cu originea la acest nivel, dar si un efect negativ daca sunt astupate anumite artere care sunt singurele ce hranesc un anumit organ (ca in cazul arterelor renale).
Daca arterele lombare care pornesc de la nivelul anevrismului aortic sunt inchise, maduva spinarii nu sufera, aceasta fiind perfuzata de arterele lombare de la nivelul aortei sanatoase.
Deasemeni, daca este inchisa artera mezenterica inferioara, hranirea intestinelor nu are de suferit deoarece este asigurata de trunchiul celiac si artera mezenterica superioara (in cazul in care acestea sunt permeabile, patente).
Daca insa sunt astupate una sau amandoua artere renale, rinichii se vor ischemia si apoi infarctiza iar pacientul va intra in insuficienta renala, situatie nedorita.
In cazul in care anevrismul de aorta care porneste imediat de sub arterele renale, din zona de origine a arterelor renale sau de deasupra arterelor renale, montarea endograftului necesita tehnici speciale. In aceste cazuri pe langa excluderea din circulatie a zonei aortice anevrismale, mentinerea in circulatie a arterelor renale reprezinta o problema destul de dificila.
Aceste tipuri de anevrisme aortice juxtarenale si supra renale sunt tratate in centre medicale specializate.
Exista mai multe modalitati de mentinere a perfuziei arteriale renale folosind tehnici endovasculare:
- Tehnica grafturilor fenestrate
- Chimney technique (tehnica in „horn”)
- Tehnica hibrida, debraching
Tehnica grafturilor fenestrate
In aceasta tehnica, dupa montarea endograftului aortic, se implanteaza unul sau doua endografturi speciale in arterele renale prin niste orificii facute anterior in endograftul aortic.
Chimney technique (tehnica in „horn”)
Presupune montarea unor endografturi in arterele renale si apoi a endograftului aortic astfel incat partea proximala a acestuia sa fie adiacenta partilor proximale ale endografturilor renale.
Tehnica hibrida, debranching
In aceasta tehnica se realizeaza revascularizarea pe cale chirurgicala prin bypass a arterelor renale si sau a arterei mezenterice superioare si a trunchiului celiac, urmata de implantarea endograftului aortic ce acopera originile arterelor revascularizate anterior prin bypass. Aceasta tehnica este din ce in ce mai putin folosita datorita aplicarii pe o scara din ce in ce mai larga a primelor doua metode.
Principala complicatie postoperatorie a tratamentului endovascular o constituie insuficienta sigilare a sacului anevrismal de catre endograft.
Acest lucru determina patrunderea sangelui in sacul anevrismal si poate avea drept consecinta continuarea cresterii in dimensiuni a anevrismului.
Daca sangele patrunde in sacul anevrismal pe la capetele endograftului (fixare incompleta a endograftului de arterele sanatoase) apare asa numitul endoleak de tip 1.
Daca sangele patrunde in sacul anevrismal prin arterele care au originea de regula in regiunea aortica respectiva si anume prin arterele lombare si artera mezenterica inferioara, apare endoleak-ul de tip 2.
Datorita acestor complicatii care pot apare dupa tratamentul endovascular al anevrismului de aorta, este necesara supravegherea postoperatorie a pacientilor prin examen angioCT la intervale regulate de timp (3 luni, 6 luni, 1 an).
Rezolvarea endoleak-ului de tip 1 se face prin montarea unei extensii a endograftului tot pe cale endovasculara. In anumite cazuri speciale poate fi necesara interventia chirurgicala deschisa de inlocuire a endograftului cu o proteza vasculara simpla.
Rezolvarea endoleak-ului de tip 2 se face prin ocluzionarea arterelor care alimenteaza sacul anevrismal pe cale laparoscopica sau chirurgicala deschisa - endoanevrismorafie sau ligatura externa a arterei.
Tratamentul chirugical clasic al anevrismului de aorta
are dezavantajul unei agresiuni mai mari a organismului in momentul operator comparativ cu tratamentul endovascular.De aceea la pacientii fragili, cu boli asociate multiple (boala ischemica coronariana, boli pulmonare etc), interventia chirurgicala deschisa poate avea riscuri ridicate.
In aceste cazuri este de preferat tratamentul endovascular.
In cazul pacientilor tineri, fara boli asociate, interventia chirurgicala deschisa este considerata mai sigura.
